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 本刊论文 |
| 深刺咽部穴位对老年中风后吞咽障碍的近远期疗效 |
| 作者：章娟娟 时间：2016/09/27 点击：525 |
[摘要] 目的 探讨深刺咽部穴位治疗老年中风后吞咽障碍的临床效果。 方法 将2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组与对照组，各30例，对照组采用内科治疗联合康复训练，治疗组在对照组上加深刺咽部穴位治疗，比较两组近、远期疗效。 结果 近期疗效显示，治疗后治疗组总有效率为93.3%，明显高于对照组（63.3%），差异有统计学意义（χ2=5.651，P < 0.05）；随访结束评定远期疗效，治疗后治疗组标准吞咽功能评价量表（SSA）及饮水试验评分分别为（19.16±6.02）、（1.62±0.22）分，明显优于对照组[（30.37±6.81）、（2.73±0.51）分]（t = 8.276、4.143，均P < 0.05）；治疗组吞咽障碍评分为（18.29±7.31）分，明显低于对照组[（30.12±6.68）分]（t = 9.137，P < 0.05）；治疗组吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）及改良Barthel指数（MBI）评分为（194.43±18.45）、（87.27±15.46）分，明显高于对照组[（151.23±19.86）、（70.56±16.29）分]（t = 7.365、9.224，均P < 0.05）。 结论 深刺咽部穴位治疗老年中风后吞咽障碍的近远期效果明显，能明显改善患者吞咽障碍，提高生活质量，值得推广。
[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；深刺法；康复训练
中风后吞咽障碍发生率约为45%，而误吸的中重度吞咽障碍发生率则高达33%[1-2]。目前全球已进入人口快速老龄化阶段[3]，虽然本病的发病有年轻化趋势，但还是以老年人居多，占37%～78%[4-5]，严重影响患者生活质量。针灸就是通过刺激相应腧穴，调理脏腑，运行气血，调和阴阳，达到治疗疾病的目的。本研究以深刺咽部穴位为主辅以康复训练治疗老年中风后吞咽障碍，与常规内科治疗比较取得更好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男45例，女15例；年龄（81.23±2.58）岁。纳入标准：①符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；②签署知情同意书；③年龄65～85岁；④病程2周～6个月；⑤心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；⑥意识清楚，无感觉性失语，能配合治疗。排除标准：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者；③严重传染性疾病；④合并严重脏器功能不全及严重糖尿病患者；⑤同时参加其他临床试验者；⑥有凝血机制障碍性疾病者；⑦有舌肌萎缩及舌肌震颤；⑧不能理解治疗含义者。终止标准：①患者依从性差，不能完成治疗者；②治疗过程中违背试验方案者；③观察过程中发生意外者。按随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组 根据患者功能障碍、病情、身体状况及合并症等情况，给予个性化神经内科对症综合支持治疗，包括降压、神经营养剂、维持水电解质平衡、溶栓、止血等。康复训练方法包括：①冷刺激法与空吞咽：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，后嘱患者做空吞咽动作。②舌运动训练：舌体无任何运动时，用压舌板或勺子凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法。③口、唇、下颌运动：单音单字训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作。辅助患者完成下颌张闭运动，同时做适度侧方运动。④屏气-发声运动：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后屏气10 s，接着从口中将气体呼出。⑤咳嗽训练：在患者后方两腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前双手用力向内上方挤压，帮助患者完成咳嗽动作。⑥摄食训练：包括进食时体位、食物入口位置、食物性质和进食环境等。
1.2.2 治疗组 在对照组基础上加以深刺咽部穴位治疗。穴位处方：穴2组：第1组为廉泉、上廉泉、风池、颊车透地仓、承浆、下关、人迎，第2组为旁廉泉、完骨、颊车透地仓、夹承浆、下关、扶突。两组轮回交替，每次1组。操作方法、步骤：常规碘伏消毒后，采用直径0.30 mm、长40～60 mm环球牌毫针，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均进针得气后，行针1 min，再将针推至深部留针，深度40～55 mm，承浆、夹承浆向患侧方向斜刺，人迎避开颈总动脉搏动处，其余穴位均进针得气后，行针1 min，进针深度25～30 mm，连接6805-1型电针治疗仪（中国青岛鑫升实用设备有限公司），应用脉冲电流，连续波，刺激强度以患者耐受为度。由针灸医师专门负责患者的针灸治疗，每次治疗30 min，1次/d，连续治疗5 d后，休息2 d，共治疗20次为1个疗程。然后进行评估，未完全康复者休息1周后继续开始第2个疗程，并以此类推至第5个疗程。康复训练与疗程同对照组。
1.3 观察指标及疗效评价标准
于疗程结束后评定疗效。疗效判定标准：痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上；无效：吞咽困难改善不明显，饮水试验评定3级以上。总有效=痊愈+有效。于治疗前后分别测定综合吞咽能力、洼田饮水试验评分，视为近期疗效评定；患者均随访12个月，治疗前及随访结束时评定日常生活能力以及生存质量情况，并采用中医评价量表[6]比较中风后吞咽障碍症状，视为远期疗效。吞咽能力采用标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA），日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评价。生存质量评定采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing-related quality of life，SWAI-QOL）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
2.1.1 两组治疗后效果比较 两组均完成疗程治疗，结果显示治疗组总有效率为93.3%，明显高于对照组（63.3%）（P < 0.05）。
2.1.2 两组治疗前后吞咽能力比较 通过对SSA量表及饮水试验的比较，结果显示，治疗前两组吞咽能力方面差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均有所改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。
2.2 远期疗效
2.2.1 两组治疗前后中风后吞咽障碍症状比较 患者均完成随访，两组治疗前吞咽障碍症状评价差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均较治疗前有所改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。
2.2.2 两组治疗前后日常生活活动能力及生存质量评定 两组治疗前日常生活活动能力及生存质量评定差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组均较治疗前改善（P < 0.05），但治疗组改善更明显（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
脑卒中后吞咽障碍具有较高发病率，影响患者康复进程及生活质量，甚至导致吸入性肺炎、支气管痉挛及气道阻塞等并发症发生。老年人发生脑卒中后吞咽障碍多是多次脑卒中患者，认知、理解、接受能力较差[7-9]。有研究认为吞咽障碍可作为预测急性脑卒中的预后指标，因此积极治疗急性脑卒中后吞咽障碍有重要临床意义[10]。
脑卒中后发生吞咽困难，大多出现在吞咽运动第2期[11]，表现为舌运动随意性延迟，与吞咽运动相关的肌肉运动协调性明显降低。而廉泉穴解剖位置浅层位于舌骨体上缘，穿两侧颏舌骨肌之间，有颈前浅静脉及颈横神经的分支分布。深层穿入舌根，外下方有舌下神经、舌咽神经及甲状腺上动静脉分布。旁廉泉位于廉泉旁开1寸。上廉泉解剖位置浅层位于舌骨体与下颌缘间，穿两侧颏舌骨肌之间，深层穿入舌体舌肌中，布有舌下神经和舌神经及舌动、静脉，所以从三穴解剖位置看，是既安全又主治吞咽障碍的关键穴位，本研究以深刺以上4个穴位为主治疗老年中风后吞咽障碍。其中，廉泉为任脉穴，为局部取穴，主舌下肿难言，舌纵涎出，舌根缩急，下食难。深刺廉泉可激发舌咽之经气，通利舌咽。上廉泉属奇穴，位于任脉，任脉循经路线达咽喉部，上行绕唇，善治舌咽部疾患，具有利咽活络之效，可使针感直达病所。风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，主中风，舌缓不语，咽喉肿痛，可疏调肝胆气机，柔肝养血健脑，豁痰利咽。上述穴位共同起到疏通经气、补脑益髓、通咽利窍等作用，使清窍宣达，咽喉通畅[12-16]。
现代研究认为，深刺穴位可通过刺激受损部位脑神经，兴奋大脑皮层高级中枢，使可逆性神经细胞复活或被抑制的神经细胞觉醒，改善缺血性半暗带局部神经元的低氧超极化状态，使神经功能尽快恢复，刺激咽喉部肌肉使外周运动神经元去极化，依次引起肌肉收缩，防止废用性萎缩[17-20]。康复训练作为吞咽障碍经典的治疗手段，研究认为通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，或使处于休眠状态突触被代偿使用并且逐渐具备发放神经冲动功能，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动能力。
吞咽障碍仪器检查包括吞咽造影（VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查、脉冲血氧定量法等。VFSS作为吞咽障碍检测金标准，是目前较为理想的检测手段，但其对患者体位及造影剂食物有较多要求，并需吸收一定量的辐射。本研究采用的吞咽功能床旁评估方法SSA量表，评定不需要专门设备，使用方便，不仅较全面地评价患者的吞咽功能状况，还对吞咽康复训练具有一定的指导意义。
本研究中采用深刺咽部穴位治疗老年中风后吞咽障碍的近远期效果明显，明显改善患者吞咽障碍症状，提高生活质量，值得肯定，与临床一些学者的研究结果[21-22]相符。但在相关研究中存在样本量较少、缺少统一的诊断及疗效评价标准等问题待解决及进一步研究。
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