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 本刊论文 |
| 不同手术方案在股骨颈骨折非老年患者中的疗效对比 |
| 作者：毛成鹏 时间：2016/09/27 点击：456 |
【摘要】 目的：探讨经皮加压钢板（PCCP）内固定治疗与3枚空心加压螺钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的疗效。方法：480例患者随机分为两组，观察组240例，行PCCP内固定治疗；对照组240例，行3枚空心加压螺钉内固定治疗。观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术前后血红蛋白差值、骨折复位质量、术后部分负重时间、完全负重时间，以及骨折愈合情况以及愈合时间、并发症，测量髋关节功能、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。结果：（1）观察组术后并发症的发生率（5.0%）明显低于对照组（27.9%），差异有统计学意义（ 字2=45.84，P<0.01）。（2）两组患者的手术时间、术后住院时间、术中出血量、术前后血红蛋白差值、骨折愈合时间、骨折复位质量及末次随访时髋关节功能比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的术后部分负重时间[（5.1±2.0） vs （89.4±32.5）d]、完全负重时间[（2.1±1.5） vs （6.9±4.4） d]均低于对照组，术后3个月髋关节功能优于对照组（P<0.05）。
（3）观察组第1天[（7.1±2.3） vs （8.3±2.9）分]、第1周[（6.4±1.8） vs （7.6±2.5）分]的VAS评分低于对照组（P<0.05）。结论：对于治疗中青年股骨颈骨折，与3枚空心加压螺钉相比，PCCP具有创伤小的优点，且PCCP内固定更牢固，疼痛缓解更明显，术后并发症发生率低。
【关键词】 股骨颈骨折； 非老年人； 经皮加压钢板； 空心加压螺钉
股骨颈骨折因其特殊的血供与特有的解剖结构特点，与一般骨折相比，骨折愈合率较高，并且易发生股骨头缺血坏死、塌陷等并发症。股骨颈骨折一般多发于老年人[1]，非老年人发生股骨颈骨折较少。然而，因目前车祸伤、厂矿事故、高处坠落等高能量暴力损伤的增多，非老年人群股骨颈骨折的发生率增高。因诸多因素导致患者股骨头缺血性坏死、股骨颈骨不连的发生率明显增高，如何提高治疗效果，并降低并发症，是骨科治疗的难点。目前，治疗股骨颈骨折多主张手术治疗，常采用空心加压螺钉内固定治疗青中年患者[2-3]，但内固定物治疗导致患者术后早期负重的失败，并发症的发生亦较高[4]。近年来，经皮加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）技术是应用经皮微创插入法用于治疗股骨颈骨折，疗效明显[5]。本研究应用PCCP内固定治疗与3枚空心加压螺钉内固定治疗非老年股骨颈骨折，探讨这两种内固定治疗的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年2月-2013年6月本院收治的股骨颈骨折患者480例，纳入标准：（1）移位型股骨颈骨折；（2）18岁≤年龄<60岁；（3）随访时间至少1年。排除标准：（1）骨折前不能独立行走者；（2）有同侧股骨颈骨折史；（3）伴发对侧髋部骨折；（4）伴有同侧症状性髋关节骨关节炎、风湿性关节炎者；（5）开放性骨折、病理性骨折，或多发伤。其中，男300例，女180例；年龄18～59岁，平均（46.5±12.1）岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属知情同意。按照随机数字表法，将患者分为两组：观察组240例，行PCCP内固定治疗；对照组240例，行3枚空心加压螺钉内固定治疗。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉，在有下肢牵引架的骨科手术床上，取患者仰卧位，健肢呈屈髋屈膝90°、外展45°位，患肢牵引复位并内旋，用以消除股骨颈前倾角，经C型臂X射线机透视复位满意后行闭合复位治疗。（1）观察组：行PCCP内固定治疗。在C型臂X射线机透视下，于患肢股骨小转子上缘外侧向下取长约2 cm的切口，钝性分离肌肉至股外侧肌。将安装了瞄准器的PCCP（Orthofix Srl.公司，意大利）向远端插入，经正位透视下证实钢板紧贴股骨并平行于其长轴，根据模板远端股骨颈，加压螺钉应位于股骨距切线上约3 mm。固定定位针后，将瞄准器第2垂直孔作为中心，取长约为3 cm的切口，插入骨钩，固定钢板远端，根据定位针在正位透视下再次确认远端加压螺钉的位置，根据定位针的指向确认侧位上加压螺钉的位置。之后安装各螺钉，安装顺序：先是远端头颈加压螺钉，再是由股骨近端至远端的3枚股骨干螺钉，最后是近端头颈加压螺钉。经透视证实患者的所有螺钉位置正确，均未放置引流条或引流管。（2）对照组：行3枚空心加压螺钉内固定治疗。通过外侧长约4 cm的切口置入3枚空心加压螺钉（辛迪思公司生产，瑞士），并呈“三角”形分布，均未放置引流条或引流管。
1.2.2 术后处理 所有患者术后均预防性应用抗生素，同时监测患者双下肢的感觉、运动状态，以及观察其生命体征。观察组患者于术后3 d扶助行器或双拐部分负重，术后2～3个月完全负重；对照组患者于术后2～3个月扶助行器或双拐部分负重，术后6个月完全负重。
1.3 临床观察指标与随访 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术前后血红蛋白差值（即术前与术后首次复查血红蛋白的差值）、骨折复位质量、术后部分负重时间、完全负重时间，以及骨折愈合情况以及愈合时间、股骨头缺血性坏死（经X线片证实股骨头囊性变、硬化、密度不均、股骨头塌陷等）、退钉等并发症。于术后3个月及末次随访时，测量髋关节功能（采用髋关节Harris评分标准[6]）。于术后第3天、1周及第1、6、12个月分别进行VAS评估。所有患者术后每月随访
1次，随访6次后每隔3月进行随访1次，随访时间14～56个月，平均随访时间（17.2±7.6）个月。末次随访时间2014年8月。
1.4 疗效判定标准
1.4.1 疼痛评分指标 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者术后6、12、24、48 h的疼痛程度[7]。具体方法是：在纸上划一条10 cm的横线按厘米画格，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者自评疼痛程度。疼痛程度由0～10分依次加重，0分表示无痛；≤3分提示疼痛程度轻微；4～6分提示疼痛程度明显并且影响睡眠，但尚可以忍受；7～10分表明疼痛程度强烈，不能忍受。
1.4.2 骨折复位质量评价标准 正、侧位力线位于最佳位置提示解剖复位[8]；骨折移位<2 mm，正位力线从解剖复位至外翻15°，侧位力线解剖复位±10°，提示为可接受的复位；骨折移位2～5 mm，正位力线内翻≤5°或15°<外翻≤25°，侧位力线>±10°且≤±20°，提示为临界可接受的复位；骨折移位>5 mm，正位力线内翻>5°或外翻>25°，侧位力线>-±20°，提示为不能接受的复位。
1.4.3 骨折愈合标准 术后6个月内骨折线模糊，有骨小梁或骨痂通过骨折线，提示为骨折愈合[9]；术后12个月骨折线仍清晰，提示骨折不愈合。
1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，表采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，比较采用 字2检验、秩和检验（Z检验），以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况及疗效比较 两组患者的手术时间、术后住院时间、术中出血量、术前后血红蛋白差值、骨折愈合时间、骨折复位质量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的术后部分负重时间、完全负重时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组随访情况比较 两组患者末次随访时髋关节功能比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3个月髋关节功能优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组术后VAS评分比较 观察组第1天、第1周VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组术后并发症情况比较 观察组患者中，12例（5.0%）出现骨头缺血性坏死；对照组患者中，67例（27.9%）术后出现并发症：股骨头缺血性坏死33例，髋内翻畸形7例，退钉27例。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=45.84，P<0.01）。
3 讨论
对于股骨颈骨折非老年患者来说，因患者年轻，故不适合行股骨头置换，对其治疗要求中，除要求固定牢固可靠外，还有特殊的治疗要求，一是骨折复位不能是近解剖复位，必须是确切的解剖复位；二是手术创伤要小，不能加重骨折后的血管损伤，减小术后股骨头缺血性坏死的发生率[10]。因此，目前治疗非老年移位型股骨颈骨折常用的方法是滑动髋螺钉和多枚空心加压螺钉固定治疗，治疗重点是解剖复位与牢固内固定，该类治疗方法固定牢靠、操作简单的优点[11]。然而，该类治疗方法常出现退钉、螺钉切出、骨折不愈合、髋内翻畸形、骨折再移位、股骨头缺血性坏死等并发症[12-13]。关于PCCP在股骨颈骨折非老年患者中的治疗效果的研究相对较少，因此，本研究通过采用PCCP内固定治疗与3枚空心加压螺钉内固定治疗非老年股骨颈骨折，探讨这两种内固定治疗在临床上的疗效。
临床实践发现，多枚空心加压螺钉固定治疗非老年股骨颈骨折[14]，其原因是该治疗方法能够微创置入、操作简便、可保护股骨头血供、创伤小等优点。本研究中，PCCP与3枚空心加压螺钉内固定治疗在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术前后血红蛋白差值、骨折愈合时间、骨折复位质量及末次随访时髋关节功能上均无统计学意义（P>0.05）。这表明闭合复位后PCCP也能够通过小切口置入，创伤亦小。本研究结果还显示，经PCCP内固定治疗的患者的术后部分负重时间、完全负重时间均短于3枚空心加压螺钉，术后3个月髋关节功能优于3枚空心加压螺钉，术后第1天、第1周的VAS评分也低，这说明经PCCP内固定治疗后患者负重早，在早期功能恢复较好。可能原因与理想的股骨颈骨折内固定有关，理想内固定是要能够抵抗剪切应力与扭转应力，并能够容许轴向加压应力，这样才有利于骨折愈合[15]。虽然3枚空心加压螺钉抵抗扭转应力的能力高于滑动髋螺钉，但在生物力学实验中多枚空心加压螺钉所能承受的应力低于滑动髋螺钉，故其在不稳定型股骨颈骨折的维持上作用不大[16]。已有研究发现，PCCP能抵御的周期性轴向和扭转的复合应力是滑动髋螺钉的2倍[17-19]。同时，PCCP头颈螺钉具有滑动加压功能，医疗人员能在术中加压骨折端，术后患者负重后也会持续加压[20]。因此，在本研究中，PCCP的稳定性与缓解疼痛方面要好于3枚空心加压螺钉。
本研究分析了PCCP与3枚空心加压螺钉内固定治疗后的并发症情况，发现经PCCP内固定治疗的患者术后并发症的发生率明显低于经3枚空心加压螺钉治疗。其中，经PCCP内固定治疗的患者中，仅有12例出现骨头缺血性坏死，而经3枚空心加压螺钉治疗的患者中，67例术后出现股骨头缺血性坏死、髋内翻畸形、退钉等并发症，这与以往研究结果一致[10-11]。
综上所述，PCCP适用于治疗非老年股骨颈骨折的，与3枚空心加压螺钉相比，PCCP治疗非老年股骨颈骨折亦具有创伤小的优点，且PCCP内固定更牢固，患者术后可早期负重行走，疼痛缓解更明显，术后并发症发生率低。
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